摘要

背景

临床记录(CR)写作是医疗保健专业人员的一项基本技能，但教授它的最佳电子学习方法尚未得到研究。因此，我们调查了语言治疗学生在安置时的CR质量生产差异，以及他们在异步或同步电子学习课程后的体验。

方法

一项多方法随机对照试验。50名语言治疗师的学生被平等地随机分为两组，参加异步或同步的电子学习课程，学习如何编写CR。通过一个特别的检查表(得分0-32)来测试CR的质量，并比较各组的得分。评估员和统计学家对学生的小组作业是不知情的。学生的经历通过半结构化访谈进行评估，并通过反身性主题分析进行分析。

结果

两组之间没有得分差异(Cohen’s d = 0.1;95%置信区间[-0.6;0.7])。产生了四个主题:(1)“不同形式的学习互动”，同步组报告了讲师立即反馈的积极体验，而异步组报告说，推迟提问时间允许更多地反思学习经验;(2)“不同的时间管理方法”，因为同步组必须遵守讲师的时间表，而异步组则有可能管理自己的时间;(3)“生存还是毁灭(现在)?”因为有(或没有)讲师在他们面前的不同经历;(4)“与同伴建立鼓舞人心的关系”，两组人都更喜欢点对点的讨论，而不是联系讲师。

讨论

异步和同步电子学习课程在教授CR写作方面同样有效。然而，学生们对这些方法的理解和体验是不同的。这些方法的选择或混合应该基于学生的需求和偏好、教师的投入以及组织的要求，而不仅仅是学生的出席表现。

介绍

临床记录(CR)是跟踪患者病情的基础，从法律角度在团队中工作的医疗保健专业人员之间传递重要信息[1]。正确地编写它们是未来医疗保健专业人员的核心技能[2]。在实习期间，导师鼓励学生使用cr，以促进医疗保健学生掌握一系列不同的技能[1,2]。这些技能的例子包括在住院/门诊护理中应用不同学科的理论概念，并在积极反思后解释、链接和呈现需要撰写的数据[1,2]。

在过去几年中，在线资源为教学开辟了许多创新的可能性，远程和混合课程，无论是同步还是异步授课，在医疗保健专业学位课程中变得越来越频繁[3,4]。异步学习是利用在线平台，允许学生通过电子邮件、论坛或讨论组等不同的在线工具进行互动，因此不需要教师和学习者同时连接[5]。相反，同步学习模式的特点是教师和学生在线同时在场[5]。

关于这两种教学方式的差异，一些研究得出结论，两组学生(在不同的主题知识上)的教育和评估得分相似，并且没有证据表明异步在线交付模块内容使一组比另一组处于不利地位[5,6,7,8,9]。此外，这两种方法都被证明是学生和学者可以接受的面对面方法的替代方法[7]。

关于cr的制作，没有证据表明最好的电子学习方式来教授这项技能，无论是同步还是异步。此外，没有研究探讨学生在线参加cr相关课程的体验。因此，本研究通过一项多方法随机对照试验，调查了语言治疗学生在异步电子学习课程与同步电子学习课程后的CR生成质量差异以及他们的体验。

材料与方法

试验设计

进行了多方法随机对照双臂平行组试验，其中评估员和统计学家对学生被分配的组不知情。本研究的定量部分参照《试验报告综合准则》[10]，定性部分参照《定性研究报告综合准则》[11]进行报告。本研究已获得维罗纳大学人文科学系伦理委员会批准(2021年2月17日，代码2021_04)。

设置和参与者

这项试验是在维罗纳大学(意大利维罗纳)的“语言治疗”理学学士学位课程中进行的。目标研究人群包括三年级和二年级的学生，他们在开始安置之前参加了这个为期三年的课程的第二学期。如果参与者是上述理学士课程第三或第二年的学生，并且愿意参加这项研究，他们就有资格参加。因此，确定了50名学生的潜在队列:25名来自第二年，25名来自第三年。有关研究目标的信息已全面提供给学生，之后通过书面知情同意确定他们的参与意愿。如果不愿意，他们被告知，他们将接受同步课程，为安置做准备，但他们的数据将不会被收集。

干预措施

参与者按1:1的比例随机分为以下两组之一。这两组由二年级和三年级的学生组成。第一组参加了异步课程，而第二组参加了同步课程。这两门课程都在2021年3月举行。两堂课均由两名言语治疗师及课程导师(GDB及LD)主持。他们都是语言治疗临床实践方面的专家，并在同步和异步教学方法方面接受了全面的培训。无论采用何种管理方式，这两个班旨在为“言语治疗”学士学位二年级和三年级的学生提供必要的知识，以制作一份CR，其中包含他们在安置期间将看到的患者的评估和治疗[12,13]。学生们被要求不要分享他们必须完成的课程中的材料或信息。为了提高他们的依从性，他们被告知，在实验结束时，他们将进行他们在试验期间没有参加的另一个电子学习课程。这一决定也是为了让两组人获得同样的学习机会。对提交给伦理委员会的初步方案没有任何修改。

干预组

干预组接受由LD进行的异步课程。该异步课程通过Google Classroom进行。该课程由四个模块组成，每个模块最多持续15分钟。第一个模块介绍了课程。第二篇从形式的角度解释了如何写CR(段落、写作风格、句法形式等)。第三和第四个模块处理CR的内容以及学生通过编写CR应该达到的技能[12,13]。在每个视频的最后，都有一个作业，然后是讲师的反馈。只有在完成前一个模块后才会进入后续模块。如有需要，可以通过平台和电子邮件联系讲师。

有限公司控制集团

对照组接受GDB同步疗程。同步课程持续2小时，于2021年3月通过“Zoom”进行，包括使用幻灯片和移动观众响应系统(即“Mentimeter”)的正面讲座。所涉及的主题与异步干预组相同。干预(异步)组讲课时间较对照组短，因为建议缩短异步讲课时间，以提高异步教学的有效性[14]。

随机

本研究的外部人员使用计算机生成的简单随机随机数列表生成随机分配序列(www.random.org)。随机化过程按研究年份分层，以确保两组中来自二年级和三年级的学生数量相同。该序列用于将参与者分配到干预组和对照组。因此，符合研究条件的参与者被随机分配到两个(同步和异步)组(分配比例1:1)。

结果

主要结局- cr的质量

主要结果是两组在CR的制作质量上的差异，CR包含了他们在安置期间看到的患者的评估和治疗。我们进行了文献检索，以寻找评估CR的检查表。由于没有检索到检查表，因此通过调查语言治疗领域CR的指导方针和语言治疗道德规范，我们按照与Rossettini等人[15]报道的策略制定了一个特别的检查表[12,16,17,18,19,20,21,22]。补充材料1详尽地报告了清单是如何创建的。

该清单包括16个项目，分为两部分:正式部分和内容部分(正式部分6个，内容部分10个)。简而言之，前者评估了CR中需要出现的一些形式特征(字体、标题、满足截止日期、句法形式、适当语言等)的存在与否和是否充分。后者根据学生应该达到的技能(患者的评估和治疗)来评估CR的内容。

然后，通过德尔菲程序(Delphi Procedure)[23](参见补充材料1的详细解释)，与8位具有教学经验的语言治疗师和语言治疗诊所一起验证了清单的初步版本的面部和内容效度。经过两轮后，达成共识(> 70%)[24,25,26]。评审团一致同意，所有问题将以3分的李克特量表(0分，不正确;1、部分正确;2、正确)并且所有项目都与清单的目的一致。因此，检查表的总分范围从0(完全错误的表现)到32(完全正确的表现)。通过率为18分(总分32分)。当总数等于或大于31时，授予荣誉。

GDB和LD随后测试了最终的检查表，以评估10名未参与研究的学生的cr。因此，计算Cronbach’s alpha来估计内部一致性，计算类内相关系数(ICC)来评估评分者之间的一致性。内部一致性较好，Cronbach 's α = 0.82(95%可信区间[0.56-0.94])。评分间一致性也很高(ICC 0.96, 95% CI[0.85-0.99])。

最后，两位盲法评估者使用检查表来评估主要结果。其中一个有发育年龄语言治疗临床实践的经验，并评估了该领域的25份报告，另一个有成年语言治疗临床实践的经验，并纠正了其余25份针对成年人的报告。评估者不知道研究目标和参与者的群体，并使用检查表进行初步培训。评估人员独立评估记录的绩效。根据获得的分数对两组进行比较。此外，在完成数据收集过程后，对报告质量的反馈意见分别提供给两组的所有学生。

瑞士第二成果——学生的经验

对每个学生进行半结构化访谈，以调查学生参加异步或同步讲座的体验。访谈是通过视频会议在线进行的，并且只与受访者进行。发展局和劳工处制作并逐字抄录了每次采访的视听记录。问题是关于学生在参加同步和异步课程时所经历的感受、情绪和印象。

访谈指南(补充材料2)是由一群专家导师和讲师创建的，其中包括维罗纳大学(SB和LF)的两位语言治疗师(GDB和LD)和两位物理治疗师和兼职讲师。GDB、LD和LF认为自己是女性。某人认为自己是个男人。他们都受过教学和辅导方面的培训。SB博士是神经科学和医学博士。他接受过定性研究方面的培训，并为其他研究人员提供了进行访谈分析所需的所有必要知识。访谈指南由开放式问题组成，探讨了与同步和异步教学模式以及学生体验相关的不同主题。

半结构化访谈由GDB和LD进行，每次持续约15分钟。GDB对参加异步课程的学生进行了访谈，而LD对参加同步课程的学生进行了访谈。与会者了解自己的专业背景，并认识广发局和LD作为讲师。

数据及统计分析

主要结局(cr质量)

统计分析是由一位不知道参与者属于哪一组的研究人员(SB)进行的。描述性分析用于描述参与者的个人资料，评估各组数据和样本人口统计变量(年龄，性别，当然还有年份)之间的同质性。连续变量以均数±标准差(SD)报告，而分类变量以绝对频率和百分比报告。

由于在q-q图(统计函数' qnorm ')检验后数据不遵循正态分布，因此使用Mann-Whitney检验(统计函数' ranksum ')进行组间分析，以评估两组(同步和异步)在其安置cr的质量生产方面的差异。效应量的计算和报告遵循Cohen的d[27,28]。此外，我们使用bootstrapping(500个重复)来计算效应大小的95%置信区间(CI)(统计公式“size”，reps 500, seed 111)，因为“ranksum”不能直接提供95% CI。使用Stata 17 (StataCorp.)软件进行分析。2021. Stata统计软件:第17版。德克萨斯大学站:StataCorp LLC)。

瑞士次要成果(学生经验)

数据的分析遵循Braun和Clarke报告的“主题分析”的六个步骤(表1)[29]。我们使用主题分析作为研究，目的是在学生参加撰写cr的异步和同步课程的经验中生成模式。专题分析是一种独立的定性描述性方法，被描述为“一种开发、分析和解释跨定性数据集模式的方法，它涉及数据编码以开发主题的系统过程”[29]。在各种“主题分析”方法(即编码可靠性、码本方法、反身性方法)中，我们采用了“反身性主题分析”，其特点是编码过程是开放和有机的，没有任何编码框架，强调研究人员在数据解释和主题生成中的积极作用[29,30]。RTA假设了一个以坚持非(后)实证主义范式为特征的“大Q”定性范式[31]。因此，一些实践并不适用于RTA(例如，共识编码、编码器间可靠性、数据饱和、成员检查等)，因为它们被灌输了“关于现实本质和有意义知识的假设”，这些假设遵循“小q”(后实证主义)范式[32,33]。

在本研究中，主题分析的使用主要是归纳性的，因为我们将数据集作为数据分析的起点[29]。我们采用了经验定性框架，因为我们说明了学生在参加异步或同步课程后的体验特征，即如何编写cr以反映对社会现实的感知(言语治疗学生)[29,34]。我们采用现实主义理论框架，将数据集中的现实作为声音[29,34]。最后，数据编码主要是语义编码，因为我们在编码处理中坚持描述性的意义层次[29,35]。为确保数据的严谨性和可信度，采取了多种策略。首先，GDB和LD在每次访谈结束后都会记录现场笔记(“备忘录”)，以促进反身性[36]。这些备忘录是在研究会议上分享的，用于反射性思考。其次，研究小组经常开会，以完善主题和副主题，最终主题产生。第三，两名分析访谈(GDB和LD)的作者不断重新组织包含会议记录、分析讨论和研究决策的审计线索，以强调研究的可靠性和可确认性。最后，按照Braun&Clarke[29]的建议，遵循主题分析的六个步骤。

样本大小

主要结局(cr质量)

进行了先验分析以计算所需的样本量。它基于G * Power 3.1应用程序。根据其他关于在线授课的研究，我们设置了d = 0.70的效应量[37]。alpha误差设为p =。0.05， β = 0.80时的功率。基于双尾非配对t检验，总样本量产生样本N = 50。

瑞士次要成果(学生经验)

所有的研究参与者都接受了采访，他们的采访随后根据采访日期按时间顺序进行了分析。分析是由GDB和LD合作进行的，他们保持了持续的沟通，以完善编码过程并开发后续主题。当确定不再需要进一步访谈时，结束访谈分析，并生成最终主题[32]。停止分析访谈的选择与我们采用的方法(RTA)一致。正如布劳恩和克拉克所报道的那样，RTA生活在不确定性中，承认意义是通过对数据的解释来构建的，而不是简单地从中提取出来的。因此，关于数据项的数量以及何时结束数据收集和分析的决定本质上是定位和主观的[38]。

目录

摘要 介绍 材料与方法 结果 讨论 数据可用性 缩写 参考文献 致谢 作者信息 道德声明 搜索 导航 #####

结果

本研究共纳入50名学生(干预组25名，对照组25名)。干预(非同步)组由24名女性(96%)和1名男性(4%)组成，大二学生12名(48%)，大三学生13名(52%)。对照组(同步)由24名女性(96%)和1名男性(4%)组成，其中13名(52%)来自二年级，11名(48%)来自三年级。表2报告了样本的描述性分析。

主要结局(cr的质量)

表3报告了两组的得分情况。将异步学习模式与同步学习模式进行比较，我们发现d = 0.1 [-0.6;0.7]， d = 0.3 [-0.3;形式分数为0.8]，d = 0.2 [-0.5;0.8]的内容得分。

瑞士次要成果(学生经验)

在接受采访的50名学生中，只有30名受访者被分析(15名来自同步组，15名来自异步组)。该分组的描述性数据见表4。

通过对访谈数据的分析，得出了与语言治疗师学生在学习在线异步或同步课程时的体验相关的四个主要主题:(1)“不同形式的学习互动”;(2)“管理时间的不同方法”;(3)“生存还是毁灭(现在)?”(4)“鼓舞人心的同伴关系”。

主题1:不同形式的学习互动

与会者分享了异步和同步教学模式的优势，强调了每种模式如何通过不同的机制促进他们的学习。因此，我们产生了主题:“不同形式的学习互动”。同步组的参与者报告了一种积极的体验，因为有可能从课程讲师那里得到即时反馈。这种可能性使他们能够通过直接提问来快速修改、纠正和调整他们对课程的假设和怀疑。

“它让我们有机会提出问题，获得实时答案、反馈，并有人可以交谈。在我看来，这些都是重要的方面。(P28，女子，24岁，同步组)。

相反，异步组报告说，这种授课方式让他们更多地反思自己的学习和知识，因此，提出更合理的问题。

“而在同步课中，所有的事情都发生在当下，这意味着如果你不能立即想到问题并把它们写下来，就会变得更耗时。另一方面，在异步模式中，您有更多的时间来思考问题。(参与者5，女，23岁，异步组)。

主题2:管理时间的不同方法

学生们在他们的叙述中报告了一个共同的线索，即他们如何管理自己的时间来处理他们的讲座，这在同步组和异步组之间有所不同。因此，我们创造了“不同的方式来管理时间”的主题。同步模式的缺点是无法管理自己的时间，因此“被迫”在那个时刻到达那里。结果，学生们不得不严格遵守讲师的课程表。

“在我看来，最大的限制可能是你‘被迫’出现在那个时刻。从某种意义上说，如果你有预约，你显然没有可能在你想要的时候看到它(课程)……”(P23，女人，22岁，同步组)。

相反，异步组的学生积极地接受了这种模式，主要是因为它在基于个人承诺的管理时间方面具有灵活性。这种灵活性使他们能够按照自己的节奏学习课程材料，承担他们可能承担的其他责任和义务。

“嗯，当然，在这样一个时期，在组织方面要实际得多。我说的不是Covid，而是考试和训练之间的紧张时期。管理自己的时间要实际得多。(P4，女，23岁，异步组)。

主题3:去还是不去(出席)?

学生们强调了讲师在场(或不在场)对他们学习经历的影响。因此，我们产生了这个主题:“生存还是毁灭(现在)?”在同步组中，学生积极地体验了讲师的实际存在。他们觉得这是一种优势，因为有一个人在他们面前被认为是一种刺激。

“有一个人在你面前也会更刺激，因为你意识到这种直接接触，即使是在网上。事实上，在我看来，你知道另一个人正在与你实时交谈，这比仅仅听录音增加了一些额外的东西。”(P21，女，22岁，同步组)

此外，在同步体验中，讲师的存在让学生们感到安全，因为他们觉得在需要的时候他们有一个可以依靠的人，一个可以实时互动的人。

“嗯，他们(讲师)当然是一个参考点。”(P19，女性，22岁，同步组)

在异步组中，学生与讲师缺乏身体接触。他们说，有人站在他们面前(即使是在线)会让这种体验更“熟悉”，不那么冷淡和无菌。

“缺点是，当你有一个人站在你面前时，你会觉得更熟悉一些，或者说不那么冷淡，作为一种影响……”(P2，女性，22岁，异步组)。

然而，承认这一限制，他们报告说，在异步课程中没有讲师在场，他们没有感到不舒服，传达了一种平静的感觉。

“我没有遇到任何问题。我觉得很舒服。(P7，女性，37岁，非同步组)。

此外，没有讲师在场的一个积极方面是，学生们感到更放松，因为他们不需要参加通常需要准备和意识到自己外表的学术表现。

“我很喜欢异步教学，因为我可以呆在家里，而且我没有去上课的社会压力。”(P8，女，22岁，非同步组)

主题4:激励关系与同行的关系

学生之间的共同经历，无论他们属于哪个群体，都是他们与同龄人之间形成的牢固纽带。这种联系是如此有影响力，以至于学生们更喜欢与同龄人交流，而不是与老师交流，无论教学方式如何。因此，我们确定了主题:“与同龄人建立鼓舞人心的关系”。此外，同步组的参与者强烈地感受到同伴的存在。直接提问的可能性和与同伴的联系使他们能够与其他学生不断对抗。因此，他们觉得他们不仅可以从课程讲师那里学到知识和技能，还可以从同龄人那里学到知识和技能。

“……同步课程的美妙之处在于:互动，也可能是与其他参与者的互动，以及思想的交流，或者至少从彼此的问题中学习……”(P23，女性，22岁，同步组)。

无论他们属于哪个群体，受访者都更喜欢参与点对点的讨论，而不是直接联系讲师。因此，在接近讲师之前，他们最初更容易向同龄人表达自己的疑虑和担忧。

“……我没有直接联系讲师，而是通过课程代表联系。我们以一种共同的方式提出了我们的疑虑和问题。”(P19，女性，23岁，同步组)

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